폐동맥 고혈압 (Pulmonary hypertension)

폐동맥고혈압은 심장에서 폐로 들어가는 혈관인 폐동맥이 좁아지고 압력이 증가하는 상태를 말하며, 국내에 약 5,000명의 환자가 있을 것으로 추산되는 대표적 희귀 난치성 질환이다.

 

원발성 폐동맥고혈압은 대부분 원인이 알려져 있지 않다. 일부의 경우 식욕 억제제의 복용, 에스트로겐 및 피임약 복용 등이 추측되고 있다. 한편 유전적 요인도 일부 있을 것으로 추측된다.

 

 

원발성 폐동맥고혈압에서 혈압이 상승하는 원인은 폐혈관이 좁아지는 것이다. 혈관이 수축되거나, 혈관 내 혈액이 응고되어 혈관을 막거나, 혈관을 구성하는 세포들이 자라나 혈관벽이 두꺼워지면 혈관이 좁아진다. 이러한 변화는 굵은 혈관보다는 지름 1mm 이하의 작은 혈관에서 발생하며, 폐 전체에 걸쳐 발생한다. 굵은 혈관의 일부가 좁아진 것이라면 수술로 좁아진 부분을 넓힐 수 있으나, 원발성 폐동맥고혈압에서는 폐 전체의 작은 혈관들이 좁아지기 때문에 혈관의 일부를 수술하기보다는 폐 전체를 이식하는 수술을 통해 치료한다. 최근에는 혈관 확장제를 이용해 혈관의 수축을 이완시키고, 혈액 응고 억제제로 혈관 내 혈액의 응고를 방지하며, 프로스타시클린, 엔도쎌린 길항제 등 좁아진 혈관을 확장시키는 약물을 이용해 증상 및 예후를 호전시킬 수 있다.

 

 

 

한편 이차성 폐동맥 고혈압이 발생하는 원인은 크게 두 가지로 구분될 수 있다. 심장 질환이 있는 경우는 심장의 기능이나 판막의 이상으로 좌심실의 이완기말 압력이나 좌심방의 압력이 상승하면 폐정맥의 압력이 상승한다. 결국 폐동맥의 압력도 상승하는데, 이로 인해 폐동맥 고혈압이 발생할 수 있다.

 

 

 

폐혈관이 막히면 우측 심장은 좁은 혈관을 통해 혈액을 뿜어내야 하므로 많은 일을 하게 된다. 초기에는 이러한 변화를 잘 견디지만, 시간이 흐를수록 우측 심장은 지치면서 기능이 떨어져 충분한 혈액을 뿜어낼 수 없게 된다. 이로 인해 운동 시에 호흡 곤란을 느끼거나 피로감, 전신 무력감, 현기증 등의 증상이 나타난다. 보통 증상이 처음 생긴 후 진단받기까지 평균 2.5년 정도가 소요되는데, 이는 증상이 서서히 진행되면서도 이외에 폐동맥고혈압만의 특징적인 증상이나 징후가 동반되지 않기 때문이다. 임상의가 처음부터 의심하지 않으면 초기에 진단하기 어렵고, 때문에 이 질환의 인식을 올리기 위한 노력이 오랜 시간 있었다.

 

 

 

치료

 

폐동맥고혈압은 아직까지 근본적인 치료법은 없다. 하지만 폐동맥의 압력을 낮추고 심장이 효과적으로 작동할 수 있도록 해주는 약물 치료를 통해 상태를 호전시킬 수 있다. 이는 장기적인 치료인 만큼 꾸준한 치료가 요구된다. 즉,  PAH 환자의 전반적인 치료 목표는 좋은 운동 능력, 좋은 삶의 질, 좋은 RV 기능 및 사망 위험 감소를 달성하는 것이다.

 

 

 

PAH 환자는 칼슘 채널 차단제 (CCB) 치료가 효과가 있는지 확인하기 위한 급성 혈관 반응성 테스트를 포함하여 검사를 받아볼 수 있다.

 

원발성 폐고혈압에서 폐혈관이 좁아지는 이유 중의 하나가 폐혈관의 수축 때문이라는 것을 생각하면, CCB 약물을 사용하는 이유는 명확하다. 실제 혈관 확장제 치료로 환자의 증상이 호전되고 폐 동맥압이 감소하여 생존율이 증가하는 것으로 알려져 있다.

 

 

 

그러나 모든 환자가 혈관 확장제 치료로 증상이 호전되는 것은 아니며, 전체 환자의 10~20% 정도에서만 효과가 있다. 나머지 환자는 반응이 없거나 오히려 증상이 악화되기도 한다. 일부 환자는 쇼크 등의 부작용으로 사망하기도 한다. 약물에 대한 반응이 환자마다 다른 것은 환자마다 혈관이 좁아지는 기전이 조금씩 다르기 때문이다. 혈관이 좁아진 이유가 주로 혈관 수축이라면 혈관 확장제는 좋은 치료 반응을 보이나 혈관이 좁아진 이유가 혈관 내에 응고된 혈액이나 두꺼워진 혈관벽이라면 혈관 이완제로는 증상이 호전되지 않는다. 따라서 혈관 확장제는 모든 환자에게 일률적으로 투여할 수 없으며, 심각한 부작용 없이 좋은 결과를 얻을 수 있는 환자를 가려내어 투여해야 하고, 이를 위해 단기 작용 혈관 확장제를 이용한 단기 작용 약물 검사를 시행한다.

 

 

 

CCB 치료에 반응하지 않는 환자의 경우, 병용 치료에 사용되는 ERA, PDE5 inhibitors, 프로스타시클린 유사체(prostacyclin analogs) 및 soluble guanylyl cyclase stimulator를 포함하여 여러 약물 치료를 고려할 수 있다.

Brand (molecule)	Company	Role	Administration
PDE5 inhibitors
Adcirca (tadalafil)	Eli Lilly	First-line therapy in combination with ERAs for FC II and FC III/add-on to prostanoid in FC IV	Oral
Revatio (sildenafil)	Pfizer	First-line therapy in combination with ERAs for FC II and FC III/add-on to prostanoid in FC IV	Oral
ERAs
Letairis (ambrisentan)	Gilead, GSK	First-line therapy in combination with PDE5i for FC II and FC III/add-on to prostanoid in FC IV	Oral
Opsumit (macitentan)	Actelion, Nippon Shinyaku	First-line therapy in combination with PDE5i for FC II and FC III/add-on to prostanoid in FC IV	Oral
Tracleer (bosentan)	Actelion	First-line therapy in combination with PDE5i for FC II and FC III/add-on to prostanoid in FC IV	Oral
Prostacyclin analogs
Careload LA (beraprost)	Astellas	Second-line therapy when ERA and PDE5i have failed	Oral
Flolan (epoprostenol)	GSK	First-line therapy in FC IV patients	Intravenous
Orenitram (treprostinil)	United Therapeutics	Second-line therapy when ERA and PDE5i have failed	Oral
Remodulin (treprostinil)	United Therapeutics, Mochida	First-line therapy in FC IV patients	Intravenous or subcutaneous
Tyvaso (treprostinil)	United Therapeutics	Second-line therapy when ERA and PDE5i have failed, may be considered in patients with PH-ILD (Group 3)	Inhaled
Uptravi (selexipag)	Actelion, Nippon Shinyaku	Second-line therapy when ERA and PDE5i have failed	Oral

 

- 프로스타시클린 (prostacyclin)
경구 혈관 확장제 반응 환자는 전체 환자의 10~20% 정도에 불과하다. 나머지 환자들의 유일한 치료법은 폐 이식술인데, 프로스타시클린이 출시된 이후, 원발성 폐고혈압 환자의 치료 개념과 치료 성적에는 많은 변화가 있었다.

 

프로스타시클린은 원발성 폐고혈압 환자의 증상을 호전시키고 운동 능력을 향상해 생존율을 높인다. 이러한 효과는 혈관 확장제에 반응이 없는 환자에게서도 관찰된다. 따라서 프로스타시클린의 작용 기전은 단순히 혈관 확장 효과만이 아니라, 혈관 내 혈액 응고를 억제하고 두꺼워진 혈관벽을 넓히는 효과 등이 작용 기전일 것이라고 추측된다. 실제 프로스타시클린이 원발성 폐고혈압의 치료에 이용된 이후 원발성 폐고혈압 환자의 폐 이식 수술은 급격히 감소하고 있는 추세이다.

 

- 엔도쎌린 길항제
이는 원발성 폐고혈압 환자의 증상을 호전시키고 생존율을 증가시키는 것으로 알려져 있다.

 

약물치료 외에 드물게는 심장과 폐의 이식이 이루어지기도 한다.

과거 원발성 폐고혈압의 치료 방법으로는 폐 이식술만이 유일했지만, 프로스타시클린에 의한 좋은 치료 성적이 알려진 후 폐 이식의 대상은 프로스타시클린 치료에도 불구하고 호전되지 않는 환자로 제한되었다. 폐 이식 후 2년 생존율은 60% 정도로 알려져 있다.